Imie i nazwisko:*
E-mail:*
Sekcja:*
Rok uczęszczania na zajęcia:*
Instruktor:*
Miejsce uczęszczania na zajęcia:*	Dom Harcerza MDK ul. Grottgera MDK ul. Andersa MDK/PM ul. Bogusława II
Kilka słów o sobie:

* Wyrażam zgodę na wykorzystywane moich danych tylko i wyłącznie
przez Pałac Młodzieży w Koszalinie do "Księgi pamięci wychowanków PM".
Prywatność i poufność danych osobowych zostanie zachowana.

* - Pola wymagane