Imię i nazwisko uczestnika konkursu:*
Wiek:*

Imię i nazwisko uczestnika konkursu:*
Wiek:*

Imię i nazwisko uczestnika konkursu:
Wiek:

Imię i nazwisko osoby wspomagającej przy malowaniu:*


Telefon:*


Nazwa placówki delegującej:*


Adres placówki delegującej:*


Imię i nazwisko nauczyciela:*


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pałac Młodzieży w Koszaline na potrzeby konkursu, w tym na otrzymywanie na podany adres e-mail informacji wysłanej przez Pałac Młodzieźy w Koszaline.

Dodatkowe informacje: